Gegevens wijzigen

Zijn uw gegevens veranderd? Geef het aan ons door. Zo weten wij bij wie u verzekerd bent en welke arts uw recepten uitschrijft.

Wat u aan ons doorgeeft

Geef het aan ons door als u verhuist, als u een andere zorgverzekering heeft of als u een andere huisarts heeft. Ook een geboorte kunt u bij ons melden, zodat wij een dossier voor uw kind aanmaken.

Waarom dit belangrijk is? Uw zorgverzekering bepaalt welke medicijnen worden vergoed. Uw huisarts stuurt uw recepten naar ons toe. Als die gegevens niet kloppen, kan uw medicijn later klaarliggen of niet vergoed worden.

Uitschrijven bij onze apotheek

Gaat u naar een andere apotheek? Geef dat aan ons door via het formulier hierboven. Kies dan bij soort melding voor uitschrijving.

Wij dragen uw dossier over aan uw nieuwe apotheek, als u daar toestemming voor geeft. Dan weet die apotheek direct welke medicijnen u gebruikt en waar zij op moet letten.

Wijzigingsformulier

Kies bij soort melding wat u wilt doorgeven. Daarna vult u alleen de gegevens in die daarbij horen. Velden met een sterretje zijn verplicht.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)’ voor meer informatie.

Apotheek de Ruyter
Admiraal de Ruijterweg 129-hs
1056 EX Amsterdam

Toestemming

Datum van tekenen: 19-10-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
––
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
––
Huisarts

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord